Descrita

ASTRATTO

La sindrome di Goldenhar è una condizione rara descritta inizialmente nei primi anni ’50. È caratterizzato da una combinazione di anomalie: cisti epibulbar cutanee, appendici auricolari e malformazione delle orecchie. Nel 1963, Gorlin suggerì il nome displasia oculo-aurico-vertebrale (OAV) per questa condizione e includeva anche anomalie vertebrali come segni della sindrome. L’eziologia di questa malattia rara non è completamente compresa, poiché si è dimostrata variabile geneticamente e di cause poco chiare. Questo lavoro riporta un caso della sindrome di Goldenhar in una donna di 11 anni, che presentava tutti i segni classici di questa rara condizione

Parole chiave: deformità, manifestazione, displasia oculo-aurico-vertebrale.


SOMMARIO

La sindrome di Goldenhar è una condizione rara che è stata descritta per la prima volta nel 1952 come una combinazione di anomalie che includevano tumori dermoidi epibulbar, appendici auricolari e malformazioni dell’orecchio. Nel 1963, Gorlin suggerì il termine displasia oculo-aurico-vertebrale (OAV) includendo anomalie vertebrali in questa entità clinica. La sua eziologia non è chiara, essendo geneticamente variabile e di causa molto eterogenea. Gli autori riportano un caso clinico di Sindrome di Goldenhar in una bambina di 11 anni, che ha caratteristiche classiche di questa sindrome come tumore epibulbare dermoide, appendici auricolari, ipoplasia mandibolare e labbro leporino.


INTRODUZIONE

La sindrome di Goldenhar è una rara condizione presumibilmente ereditata, che ha un’eziopatologia multifattoriale che include anche fattori nutrizionali e ambientali che possono provocare disturbi della blastogenesi (1). Esistono diversi termini usati per descrivere questa rara condizione nota come displasia oculo-aurico-vertebrale (OAV), tra cui la sindrome di Goldenhar e la microsomia emifacciale (2). Goldenhar descrisse per la prima volta questa condizione nel 1952 come una malattia che presenta una combinazione di diverse anomalie come tumori epibulbar cutanei, appendici peri-auricolari e malformazione delle orecchie. All’inizio degli anni ’90, questa condizione è stata meglio compresa ed è stato concordato che, oltre al quadro descritto da Goldenhar (1952) e Gorlin (1963), questa sindrome può anche presentare malattie cardiache e ipoplasia dello zigomatico, ossa mandibolari e mascellari (3). Alcuni autori hanno anche sottolineato l’ipoplasia dei muscoli facciali, le anomalie anatomiche e morfologiche della lingua, le anomalie vertebrali, le anomalie degli occhi (1), il labbro e il palatoschisi (3), i disturbi del sistema nervoso centrale e altre anomalie viscerali (4).

Non ci sono abbastanza informazioni per identificarne i fattori eziologici. Sono state identificate anomalie dei cromosomi (5). D’altra parte, un altro studio ha suggerito un disturbo delle cellule della cresta neurale come causa della malattia (6). Anche l’influenza di altri fattori, incluso l’ambiente, durante la gravidanza è stata incolpata. L’ingestione di alcuni farmaci come la cocaina, la talidomide, l’acido retinoico e il tamoxifene da parte della madre era anche correlata allo sviluppo della malattia (4). Il diabete materno è stato anche suggerito come fattore eziologico (7).

Vi è un consenso generale sul fatto che la diagnosi di questa malattia non deve basarsi solo sui risultati radiologici o di laboratorio. La diagnosi della sindrome di Goldenhar dovrebbe basarsi principalmente sull’aspetto clinico e associata a condizioni sistemiche e risultati radiologici (7). La maggior parte degli autori considera la presenza di anomalie dell’orecchio (microtia) e di appendici sull’orecchio necessarie per la diagnosi. Inoltre, si osservano asimmetria facciale o ipoplasia facciale e / o mandibolare, tumori epibulbar cutanei, alterazioni palpebrali, anomalie vertebrali, schisi facciali laterali e problemi renali (8,9). Inoltre, sia i test di laboratorio che quelli di immagine sono importanti per la diagnosi della malattia poiché le anomalie delle ossa scheletriche o facciali possono essere diagnosticate mediante diversi tipi di esami di immagine disponibili oggi. L’esame radiografico delle ossa zigomatiche mostra una carenza macroscopica e una simmetria dello sviluppo. C’è anche un
possibilità di agenesia di queste ossa con mancanza di fusione dell’arco zigomatico e agenesi delle ossa palatine. La schisi palatale può essere osservata radiograficamente (10). L’esame oftalmologico e otorinolaringoiatrico sono importanti anche per la diagnosi finale.

CASO CLINICO

Una femmina di 11 anni bianca è stata esaminata presso la clinica orale e maxillofacciale della Facoltà di Odontoiatria dell’Università Federale di Bahia. L’esame clinico ha indicato la sindrome di Goldenhar. Il paziente presentava asimmetria facciale, ipoplasia della mandibola, tumore epibulbare dermoide sull’occhio sinistro ( Figura 1 ) e segni di nascita sul labbro superiore e sul palato ( Figura 2 ). Inoltre, è stato dimostrato che i polipi peri-auricolari sono stati rimossi chirurgicamente quando il paziente aveva otto mesi ( Figura 3 ). Nessun problema mentale è stato rilevato durante l’esame. Non ci sono stati segni di compromissione dell’udito o del labbro e palatoschisi. La madre ha riferito l’uso di un farmaco anti-convulsivo (Comital ®) a causa dell’epilessia, prima di conoscere la gravidanza (circa quattro settimane) quando il farmaco è stato cambiato in fenobarbitale (Gardenal ® ) un farmaco più adatto per l’uso durante la gravidanza. L’esame radiografico del cranio e della colonna vertebrale non ha mostrato anomalie. Tuttavia, l’esame ortopantomografico ha rilevato ipoplasia della mandibola sul lato sinistro ( Figura 4 ), assenza del processo coronoideo e ipoplasia del condilo mandibolare. Lo sviluppo dentale era normale.

DISCUSSIONE

Lo studio di questa condizione è ancora controverso a causa della sua complessità e ampi aspetti clinici. La microtia sembra rappresentare la sua manifestazione meno complessa, tuttavia, possono anche essere osservate diverse anomalie facciali e sistemiche (9).

Il paziente ha mostrato caratteristiche cliniche della sindrome AOV complessa e grave come precedentemente descritto (1,6), tra cui asimmetria facciale, ipoplasia della mandibola, tumore dermoide epibulbar sull’occhio sinistro, vestigia di labbro leporino e presenza di appendici periauricolari precedentemente rimosse . L’asimmetria facciale e l’ipoplasia della mandibola sono caratteristiche tipiche della sindrome OAV (11). D’altra parte, la presenza del tumore dermoide epibulbar è variabile (3). Sebbene il paziente abbia mostrato tracce di un labbro leporino, questa alterazione si osserva in circa il 5% dei casi (3). È importante osservare che quando sono presenti tumori dermoidi epibulbar c’è una tendenza allo sviluppo di appendici biliare peri-auricolari osservate in questo caso specifico.

Nonostante la frequenza riportata di alterazioni cardiovascolari che varia dal 5 al 58% (12), in questo paziente non sono state riscontrate alterazioni cardiovascolari. Non sono stati osservati disturbi dell’udito o malformazione del meato uditivo esterno (13) né disfunzione del nervo facciale, la cui prevalenza è elevata (14). Non sono stati diagnosticati problemi renali comunemente associati a malformazioni delle orecchie (15). Precedenti rapporti di 294 pazienti (6) hanno mostrato che queste anomalie sono rare e compaiono in meno del 10% dei pazienti.

Va sottolineato che non vi erano precedenti rapporti familiari di questa condizione e che la madre aveva usato un farmaco anticonvulsivo all’inizio della gravidanza. Questa mancanza di insorgenza familiare può suggerire che la sindrome di Goldenhar può essere un evento sporadico che si verifica all’inizio dell’embriogenesi. Alcuni agenti teratologici come vitamina A, primidone, talidomide (16) e cocaina (4) sono stati associati allo sviluppo di questa sindrome, nonché alla malnutrizione, al tabacco e agli erbicidi che sono in grado di produrre radicali liberi che possono rompere il DNA e conseguentemente danno luogo a malformazioni congenite (1,17).

Sebbene l’OAV presenti alcune somiglianze con la sindrome di Treacher-Collins, ora è considerata un’entità distinta a causa di alcune caratteristiche non riscontrabili in entrambe le malattie, inclusa la mancanza di prove di un’origine genetica della sindrome OAV (10). In questo caso, la sostituzione di Comital Ò con Gardenal Ò può spiegare lo sviluppo della sindrome senza la presenza di tutte le sue varianti.

RIFERIMENTI

1. Sindrome di Altamar Rios J. Goldenhar – A proposito di un caso. An Otorrinolaringol Iber Am 1998; XXV: 491-497.    

2. Regenbogen L, Godel V, Goya V, Goodman RM. Ulteriori prove per una forma autosomica dominante di displasia oculoaurico-vertebrale. Clin Gen 1982; 21: 161-167.       

3. Oski FA, di Angelis CA, Feigin RD, Warshaw JB. Sindromi comuni con anomalie morfologiche. Principi e pratica della pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1990. p 482.        

4. Lessick M, Vasa R, Israel J. Gravi manifestazioni dello spettro oculoaurico-vertebrale in un bambino esposto alla cocaina. J Med Gen 1991; 28: 803-804.         

5. Wilson GN, Barr Jr M. Trisomy 9 mosaicismo: un’altra eziologia per le manifestazioni della sindrome di Goldenhar. J Craniofac Gen Develop Biol 1983; 3: 313-316.      

6. Rodríguez JI, Palacios J, Lapunzina P. Gravi anomalie assiali nel complesso oculo-aurico-vertebrale (Goldenhar). Am J Med Gen 1993; 47: 69-74.         

7. Araneta MRG, Moore CI, Onley RS, Edmonds LD, Karcher JA, McDonough C, Hiliopoulos KM, Schlangen KM, Grey GC. Sindrome di Goldenhar tra i bambini nati in ospedale militare da veterani della guerra del Golfo. Teratologia 1997; 56: 244-251.        

8. Ostlere SJ, MacDonald B, Athanasou NA. Condrosarcoma mesenchimale associato alla sindrome di Goldenhar. Arch Orthop Trauma Surg 1999; 119: 347-348.         

9. Llano-Rivas I, Gonzalez AA, Castillo V, Reyes R, Carnevale A. Microtia: uno studio clinico e genetico presso l’Istituto Nazionale di Pediatria di Città del Messico. Arch Med Res 1999; 30: 120-124.        

10. Schafer WG, Hine MK, Levy BM. Trattato di patologia orale. 4a ed. Rio de Janeiro: Interamericano; 1985. p 631.        

11. Schaffer AJ, Avery ME. Malattie del neonato. 4a ed. San Paolo: interamericano; 1979. p 803.        

12. Nakajima H, Goto G, sindrome di Nakata N. Goldenhar associata a varie malformazioni cardiovascolari. Jnp Circ J 1998; 62: 617-620.       

13. Sindrome di Santa Cruz Ruiz S. Goldenhar: una sindrome da polimorfismi con perdita dell’udito conduttiva. An Otorrinolaringol Iber Am 2000; 27: 161-167.        

14. Carvalho GJ, Song CS, Vargervik K, Lalwani AK. Disfunzione uditiva e del nervo facciale in pazienti con microsomia emifacciale. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125: 209-212.         

15. Ritchey ML, Norbeck J, Huang C, Keating MA, Bloom DA. Manifestazioni urologiche della sindrome di Goldenhar. Urologia 1994; 43: 88-91.         

16. Boles DJ, Bodurtha J, Nance WE. Complesso Goldenhar in gemelli monozigoti discordanti: un caso clinico e revisione della letteratura. Am J Med Gen 1987; 28: 103-109.       

17. Kumar R, Balani B, Patwari AK, Anand VK, sindrome di Ahuja B. Goldenhar con associazione rara. Indian J Pediatr 2000; 67: 231–233.